阿拉善盟行政公署办公厅关于印发阿拉善盟城镇基本医疗保险门诊慢性病补偿管理暂行办法的通知
（阿署办发〔2015〕176号）

各旗人民政府，开发区、示范区管委会，行署各委、办、局，各大企业，事业单位：

　　经盟行署同意，现将《阿拉善盟城镇基本医疗保险门诊慢性病补偿管理暂行办法》印发给你们，请结合实际，遵照执行。



　　为加强城镇基本医疗保险门诊慢性病的管理，保障慢性病患者的基本医疗需求，合理使用医保基金，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》劳社部发（1999）23号文件要求，按照“以收定支、收支平衡”的原则，结合我盟实际，制定本办法。

　　门诊慢性病的鉴定、治疗、结算必须坚持“自愿申报、统一范围、统一程序、统一办法、统一标准、限额核报、超支自负的原则”。

　　第一条　本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审，医保经办机构核准，需长期门诊治疗或药物治疗的一些慢性疾病。


　　第二条　门诊慢性病补偿管理工作由各医疗保险经办机构按本办法承办。


　　第三条　门诊慢性病定点医疗机构及药店（以下简称门慢定点）由同级人力资源和社会保障行政主管部门负责组织专家组进行认定并在公开媒体上进行公示，公示期为7天。专家组成员由人社、卫生、药监等部门工作人员组成。


　　第四条　社会保险结算系统中慢性病病种及用药目录由阿盟医保中心统一维护，统一管理。各旗（区）不得自行修改。


　　第五条　参保人员患下列慢性病，病情达到准入标准的，在门诊就医的医疗费用，可按规定申请享受门诊慢性病保险待遇，病种范围暂定为：

　　（一）城镇职工门诊慢性病病种

　　1、Ⅱ-Ⅲ期原发性高血压病；2、糖尿病；3、冠心病；4、恶性肿瘤（门诊放化疗）；5、恶性肿瘤（门诊购药）；6、脑动脉硬化症；7、脑血管出血后遗症；8、脑血管阻塞后遗症；9、异体器官组织移植术后；10、肾功能不全（透析）；11、肾功能不全（非透析）；12、肾病综合症；13、慢性肾小球肾炎；14、肝硬化；15、慢性迁延性肝病；16、慢性活动性肝病；17、慢性阻塞性肺病；18、帕金森；19、精神分裂症；20、抑郁症；21、原发性血小板减少性紫癜；22、白血病；23、再生贫血；24、原发性血小板增多症；25、类风湿关节炎；26、系统性红斑狼疮；27、主动脉夹层 （主动脉壁间动脉瘤）28、 扩张性心肌病；29、肥厚性心肌病 ；30、慢性肺源性心脏病。

　　（二）城镇居民门诊慢性病病种

　　1、Ⅱ-Ⅲ期原发性高血压病；2、糖尿病；3、冠心病。


　　第六条　医疗保险待遇。门诊慢性病报销实行限额管理，超出部分自理，具体定额标准如下：


　　第七条　1、Ⅱ-Ⅲ期原发性高血压、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、慢性肥源性心脏病，年支付限额2000元。

　　2．类风湿性关节炎、精神分裂症、抑郁症、脑血管出血后遗症、脑血管阻塞后遗症、系统性红斑狼疮、脑动脉硬化症，年支付限额为2500元。

　　3．冠心病、糖尿病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少性紫癜、帕金森、主动脉夹层（主动脉壁间动脉瘤）、慢性阻塞性肺病，年支付限额为2700元。

　　4．慢性迁延性肝病、慢性活动性肝病年支付限额为4200元。

　　5．肝硬化年支付限额为6000元。

　　6．慢性肾小球肾炎、肾病综合症、再生性贫血、肾功能不全（非透析）年支付限额为8000元。

　　7．白血病、异体器官组织移植术后、肾功能不全透析、恶性肿瘤门诊购药、恶性肿瘤门诊放化疗费用暂不实行限额管理，但年度内总支付额不超过医疗保险最高支付限额。

　　8．恶性肿瘤门诊检查费年限额3500元，比例按“三个目录”中特检特治项目对应报销。

　　9．门诊慢性病起付标准为300元。起付标准至定额标准属于政策范围内的费用，城镇职工统筹基金按80%支付，城镇居民统筹基金按60%支付。

　　10．患两种以上慢性病的，按单病种年限额分别计算。

　　11．当年慢性病及住院支付总额不超过医疗保险最高支付限额。


　　第八条　结算管理

　　1．门诊慢性病实行定点就医和购药结算，统筹区内居住的患者可在门慢定点机构或药店持本人社会保障卡、《阿盟城镇慢性病治疗专用病历》（以下简称专用病历）进行就医和购药，并实时结算。

　　2．长期在外地居住的慢性病患者，需到同级医保经办机构办理常住异地登记手续。全年发生的门诊慢性病费用，在当年第四季度持社会保障卡、专用病历、用药复处方、有效票据到同级医疗保险经办机构按本办法进行报销。


　　第九条　门慢定点机构和药店要严格按照《阿盟城镇慢性病治疗专用病历》（以下简称专用病历）的治疗方案进行治疗或给药。


　　第十条　慢性病待遇只能由本人享受，门慢定点医疗机构和药店应认真查验专用病历及社会保障卡，做到人卡相符。


　　第十一条　门诊慢性病实行定点就医和购药，患者根据本人病情和实际需要，本着“就近、方便”的原则，可自愿选择门慢定点机构或药店进行治疗或购药。


　　第十二条　审核程序及要求：

　　1．符合申请慢病条件的参保人员，持近期住院病历复印件（无住院病历需提供近期相关检查报告单等资料），到同级医保经办机构填写《阿拉善盟基本医疗保险门诊慢性病申请表》提出申请。

　　2．门诊慢性病每季度审批一次，由同级医保经办机构组织专家按《阿拉善盟门诊慢性病准入标准》严格认定审批。审批通过的人员进行为期7天的公示，公示期满后由本人到同级医保经办机构办理慢病认定录入手续，同时发慢病专用病历。从审批当月起按月享受待遇，有效期为一年。具体准入标准由盟医保中心统一制定，认定费用由个人承担。

　　3．门诊慢性病实行年审制度。历年已取得慢性病资格的患者，在本年度内慢性病病种无变化的，带专用病历到同级医保经办机构直接年审。年内病种有变化的，需要带相关检查报告、病历复印件等材料进行年审。年审工作在当年年末由同级医保经办机构组织实施。

　　4．门诊慢性病患者所使用的药品必须与其确定的病种一致，且符合内蒙古自治区医疗保险“三个目录”的规定。其以外的治疗项目、药品费用不予补偿。

　　5．经过治疗，年审达不到门诊慢性病准入条件的，不再享受门诊慢性病报销待遇。病情复发符合标准的，须按规定重新申报审批。


　　第十三条　违规处理：

　　1．参保人员必须严格遵循门诊慢性病治疗规定，若发现在申报、享受医保待遇过程中弄虚作假等行为的，一经查实，统筹基金不予支付医疗费用，并取消门诊慢性病待遇。

　　2．门慢定点医疗机构及其医务人员为参保人员提供虚假诊断材料鉴定慢性病的，给予通报批评并报同级人社主管部门取消其慢病定点资格；参与慢性病鉴定的专家成员，如果存在弄虚作假行为的，一经查实，取消其鉴定专家资格，并通报其所在医院进行处理。

　　3．门慢定点医疗机构和定点药店要进行规范运作，如查实有以药换药，以药换物，虚开发票行为者，取消城镇基本医疗保险定点医疗机构和药店的定点资格。


　　第十四条　门诊慢性病病种范围及报销待遇根据我盟经济发展和医保基金运行情况适时调整。


　　第十五条　本办法由盟人力资源和社会保障局负责解释。


　　第十六条　本办法从2016年1月1日起实施。

　　附件1


　　1．高血压

　　高血压二级以上，收缩压160mmhg以上，舒张压100mmHg以上，并在门诊持续治疗2年以上。


　　2．Ⅱ型糖尿病（糖尿病肾病、眼病、眼底出血、失明）

　　1）空腹血糖持续高于7.1mmol/l以上，餐后血糖持续高于11.1mmol/l以上。（连续监测3次以上）

　　2）75g葡萄糖负荷后2小时血糖大于11.1mmol/l。

　　3）随机血糖大于11.1mmol/l。

　　4）有两年以上病史或伴有心、肾、眼部血管病变及依赖胰岛素型糖尿病。


　　3．冠心病（陈旧性心肌梗塞、冠心病搭桥支架、主动脉夹层）

　　1）心电图变化：运动试验、静息心电图、动态心电图检查，表现为急性心肌缺血、损伤、坏死特征性改变。

　　2）心脏影像学检查：心肌核素扫描、核磁共振、冠状动脉多拍CT检查、发现心肌缺血、冠状动脉狭窄80%以上。

　　3）心脏支架、心脏搭桥术后。（有三甲医院诊断证明、病历复印件）

　　4）三级甲等医院明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。


　　4．放化疗的恶性肿瘤

　　有三级以上医院确诊证明、病历复印件、手术记录、病理诊断，有符合医保用药目录的放化疗方案。


　　5．恶性肿瘤（保守治疗）

　　有三级以上医院诊断证明、病历复印件、手术记录、病理诊断，以及符合医保用药目录的药品。


　　6．脑血管出血后遗症

　　1）起病突然，常出现偏瘫，肢体感觉障碍、偏盲、失语、不同程度的意识障碍等临床表现。

　　2）既往有脑出血血管病病史、高血压病史，突然头痛、发热、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁、肢体肌无力、肌力Ⅲ-Ⅳ级等临床症状和体征。

　　3）颅脑CT、MRI检查可显示出血。

　　4）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍。

　　意外事故造成的脑出血不包括在慢性病范畴。


　　7．动脉硬化性脑梗死（脑动脉硬化）

　　1）起病突然，出现对侧下肢为主的偏身瘫痪和感觉缺失。

　　2）出现对侧面部、手和手臂为主的偏瘫及相关的偏身的感觉缺失。病情较重可有失语、偏身瘫痪等症状。

　　3）颅脑CT、MRI检查可显示梗塞灶。

　　4）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍。


　　8．脑血管阻塞后遗症

　　有心脑血管疾病病史，起病很急，在数秒达到顶峰，一般无先驱症状，出现相应的表现，严重者出现抽搐、高热、昏迷等症状。颅脑CT、MRI检查可显示栓塞灶，经三甲医院住院明确诊断的患者。


　　9．原发性血小板减少性紫癜

　　符合原发性血小板减少性紫癜的诊断标准，经三级甲等医院血液科及专科医院住院确诊的病历。


　　10．器官移植（肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗）

　　有肝、肾、骨髓或其他器官移植的住院病历、手术记录及三级甲等医院以上的医院的器官移植证明，术后使用基本医疗保险中的抗排异药物（免疫抑制剂）按现行政策给予报销。


　　11．肾功能不全

　　有慢性肾脏病史，临床表现有浮肿、肾区隐痛、尿量减少，血压升高、血肌酐持续高于200U以上，血尿素氮、血尿酸增高，肾小球滤过率不可逆性下降及此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症，影像学检查双肾缩小或核素扫描异常。经三级以上医院肾脏专科的明确诊断，并有诊断证明、病历复印件及治疗方案。


　　12．肾功能不全（尿毒症需透析治疗）

　　有三级以上医院明确诊断慢性肾衰，需要透析治疗并有透析治疗方案的患者。附：诊断证明、住院病历、透析治疗方案。


　　13．肾病综合征

　　1）全身浮肿、大量蛋白尿（24小时尿蛋白大于3.5g）、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g），高脂血症等临床表现。

　　2）有三甲以上医院肾脏内科明确诊断，并出具诊断证明、病历复印件及激素（及其他药物）治疗方案。


　　14．慢性肾炎

　　1）有肾区不适、眼睑水肿、血尿及长期出现尿蛋白和（或）尿潜血。

　　2）门诊及住院治疗后明确诊断为慢性肾炎。

　　3）经做肾穿明确诊断慢性肾炎（慢性肾小球肾炎、IgA肾病等）的患者可直接办理慢性病。


　　15．慢性迁延性肝炎

　　病程超过半年，仍然迁延不愈，症状、体征和肝功能异常，并无自身免疫系统及其他系统表现的肝炎。连续监测肝功能半年以上ALT、AST均增高。三级以上医院明确诊断的患者。


　　16．慢性活动性肝炎

　　既往有肝炎病史，病程长，超过一年，可持续几年至几十年不愈，有乏力、皮肤黄染、肝区不适、食欲不振等症状，影像学表现为肝脾肿大，质地变硬，实验室检测出现肝功能指标反复异常（ALT、AST、GGT、TTT等）血浆白蛋白减少，蛋白比值异常，三级以上医院明确诊断的患者。


　　17．肝硬化

　　1）有慢性肝病史，并有腹胀、乏力、肝区不适、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等症状和体征。

　　2）辅助检查：影像学改变如：脾脏增大、门静脉增宽、食道静脉曲张，肝脏实质回声改（弥漫性病变、肝脏实质损伤、肝硬化）变及肝脏缩小等表现。实验室检查：肝功异常或正常，凝血指标的改变，血小板、白细胞降低。

　　3）三级以上医院明确诊断肝硬化的患者。


　　18．慢性阻塞性肺疾病（COPD）

　　1）有慢性支气管炎病史，有多年的咳嗽、咳痰史，并有气短等症状。

　　2）影像学表现：x线、CT等检查有相应的改变。

　　3）肺功能测定：通气功能、换气功能、肺容量都有相应改变。

　　4）有三级甲等以上医院呼吸内科的明确诊断（附诊断证明、住院病历复印件等）可直接办理慢性病。


　　19．帕金森病

　　符合帕金森病诊断标准，经三级甲等以上医院神经专科住院明确诊断的患者。


　　20．精神分裂症

　　符合CCMD-3精神分裂症诊断标准，经专科医院住院确诊的病历。


　　21．抑郁症

　　符合抑郁症的诊断标准，经专科医院住院确诊的病历。


　　22．类风湿性关节炎

　　1）关节表现：以周围小关节和大关节均可受到侵犯，常有关节肿胀、僵硬、变形、疼痛，不能握拳或持重，以晨起或关节休息后更为明显。

　　2）关节外表现：可有内脏受累表现，如出现皮下结节，肺部的间质性、纤维化改变，心脏的瓣膜、心肌等改变。

　　3）实验室检查：类风湿因子阳性，血沉、c反应蛋白均增高。

　　4）关节X线：有Ⅲ期以上改变。

　　必须具有以上两项以上符合要求才可以纳入慢性病。


　　23．原发性血小板增多症

　　符合原发性血小板增多症的诊断标准，经三级甲等医院血液科及专科医院住院确诊的病历。


　　24．系统性红斑狼疮

　　符合系统性红斑狼疮的诊断标准，经三级甲等医院及专科医院住院确诊的病历。


　　25．白血病

　　符合白血病的诊断标准，经三级甲等医院血液科及专科医院住院确诊的患者。


　　26．主动脉夹层（主动脉壁间动脉瘤）

　　起病突然，有剧烈的胸痛、血压高、突发主动脉关闭不全、两侧脉搏不等，有相关的辅助检查（超声心动图、CT、MRI）经在三甲医院住院治疗后明确诊断主动脉夹层的患者。


　　27．扩张性心肌病

　　1） 有浮肿、气短、乏力等症状，体检可有心率加速、心尖搏动向下移位、心浊音界向左扩大，常有第三心音或第四心音，心率快时可有奔马律。

　　2） x线检查示心音扩大，外观如球形，心胸比大于0.5。心电图有心脏肥大、心肌损害和心律失常的表现。超声心动图：全心扩大，左室舒张期末内径大于2.7cm/㎡ 。

　　3）必须排除继发性心肌病。

　　4）符合以上三个标准并有三级以上医院住院治疗后明确诊断的扩张性心肌病。


　　28．肥厚性心肌病

　　1）有呼吸困难、心前区疼痛、乏力、心悸、心衰等表现。

　　2）心浊音界向左扩大，可听到中期或晚期喷射性杂音，第二心音呈反常分裂。

　　3）心电图表现：ST-T改变、少数患者可有巨大倒置的T波；左心室肥大征象；异常Q波出现；左心房波形异常；部分患者合并预激综合症。

　　4）x线及超声心动图的相关改变。


　　29．慢性肥源性心脏病

　　1）有慢性呼吸系统疾病基础，有慢性咳嗽、咳痰、或哮喘，逐步出现乏力、呼吸困难，有肺气肿的表现，继而出现呼吸衰竭、心力衰竭等病症。

　　2）x线检查：右肺下动脉横径大于15mm；肺动脉中度凸出或其高度大于3mm；右心室增大。

　　3）心电图：有肺心病的特征性改变。

　　4）必须排除右心增大的其他心脏疾病的可能。


　　30．再生障碍性贫血

　　1）全血细胞减少，网织红细胞绝对减少。

　　2）一般无脾肿大。

　　3）骨髓检查显示至少一般部位增生减低或重度减低。

　　4）能除外其他引起的全细胞减少的疾病。

　　5）一般抗贫血药物治疗无效。

　　符合以上四条或在三甲等以上医院血液科住院治疗后明确诊断的患者。

　　附件2
　　阿拉善盟城镇职工医疗保险门诊慢性病定额表

　　单位：元

序号	病种（30种）	定额
1	高血压	2000
2	扩张性心肌病	2000
3	肥厚性心肌病	2000
4	慢性肥源性心脏病	2000
5	抑郁症	2500
6	精神分裂	2500
7	脑血管出血后遗症	2500
8	脑血管阻塞后遗症	2500
9	类风湿性关节炎	2500
10	系统性红斑狼疮	2500
11	脑动脉硬化	2500
12	冠心病	2700
13	糖尿病	2700
14	原发性血小板增多	2700
15	原发性血小板减少性紫癜	2700
16	帕金森	2700
17	主动脉夹层（主动脉壁间动脉瘤）	2700
18	慢性阻塞性肺病	2700
19	慢性迁延性肝病	4200
20	慢性活动性肝病	4200
21	肝硬化	6000
22	慢性肾小球炎	8000
23	肾病综合征	8000
24	再生障碍性贫血	8000
25	肾功能不全（不透析）	8000
26	白血病	不定额
27	异体器官组织移植术后	不定额
28	肾功能不全（透析）	不定额
29	恶性肿瘤（购药）	不定额
30	恶性肿瘤（放化疗）	不定额