鄂尔多斯市人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
（鄂府办发〔2018〕16号）

各旗区人民政府，市人民政府各部门，各直属单位，各大企事业单位：

　　经市人民政府同意，现将《鄂尔多斯市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。



　　根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（内政办发〔2017〕164号）精神，为深入推进基本医疗保险支付方式改革，保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，结合我市实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　（一）基本原则

　　1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

　　2.建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

　　3.因地制宜。坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点等因素，积极探索创新，实行符合实际的医保支付方式。

　　4.统筹协调。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

　　（二）主要目标

　　进一步加强医保基金预算管理，在总额预算的基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。我市实行按病种付费的病种不少于100个，探索按疾病诊断相关分组付费，按人头、按床日等多种付费方式。

　　到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。


　　二、支付方式改革主要内容和实施步骤

　　（一）全面实施按病种付费

　　1.加强医疗服务规范化管理。全面贯彻执行国家医疗服务项目技术规范、临床路径等行业技术标准，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统、明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，逐步实现医疗服务项目名称和内涵的统一，为推行按病种付费打下良好基础。

　　2.做好病种选择和费用测算。选择医疗费用较为稳定、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小、纳入临床路径管理的病种，在各级医疗卫生机构实施按病种付费。所选病种可包含日间手术以及符合条件的蒙中西医门诊病种。按照医疗机构级别、病种临床路径和每个病种近2至3年平均费用标准为基本测算依据，合理测算确定按病种付费标准。

　　3.按照《内蒙古自治区基本医疗保险按病种付费改革试行办法》（内人社发〔2017〕1号）和《内蒙古自治区人力资源和社会保障厅 卫生和计划生育委员会关于进一步推进基本医疗保险按病种付费改革工作的通知》（内人社办发〔2017〕197号）规定，对于已经明确收费标准的病种，由医保基金和个人共同分担。职工基本医疗保险基金对三级医院支付比例为80%，参保职工负担20%，对二级医院支付比例为85%，参保职工负担15%，对其它医院支付比例为90%，参保职工负担10%；城乡居民基本医疗保险基金对三级医院支付比例为70%，参保居民负担30%，对二级医院支付比例为80%，参保居民负担20%，对其它医院支付比例为90%，参保居民负担10%。

　　4.全面推进按病种付费。各旗区要按照我市按病种付费实施方案组织实施，可以探索新增病种及其付费标准、就医流程和报销政策。2018年起，在完善政策的基础上进一步增加按病种付费病种数量，逐步扩大医疗机构覆盖面。

　　5.加强监督管理。严格控制病种变异率，杜绝升级诊断、分解住院、推诿病人、串换药品、转移费用和减少必要诊疗服务等行为。引导定点医疗机构主动控制成本，优化诊疗流程，规范医疗行为，避免过度治疗、过度检查、过度用药，切实控制医疗费用不合理增长。

　　（二）推广实施按床日付费

　　1.确定实施范围。选择需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。优先选择精神病实施按床日付费，合理制定床日付费标准。

　　2.做好监督管理。严格控制平均住院日和次均住院费用，严格管理不按医疗原则治疗、无故缩短或延长住院日、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等行为。

　　（三）探索按疾病诊断相关分组付费

　　具备条件的旗区可开展按疾病诊断相关分组付费试点。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。开展按疾病诊断相关分组付费的试点旗区，可探索使用点数法分配医保基金。

　　（四）建立完善门诊按人头付费制度

　　1.积极推广门诊慢性病按人头付费。选择糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的门诊慢性病，合理测算人头费用标准，在基层医疗卫生机构（苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）实施特慢病门诊按人头付费。基层医疗卫生机构不具备实施条件的可延伸到二级及以上医院。

　　2.逐步实施普通门诊按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，逐步建立普通门诊统筹制度，在基层医疗卫生机构开展普通门诊按人头付费，满足参保人员日常门诊就医需求。

　　3.做好政策衔接。结合家庭医生签约服务工作，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。

　　（五）鼓励支持使用蒙中医药服务

　　1.加大对蒙医药支持力度。将符合条件的蒙医医疗机构纳入医保协议管理范围，执行我市统一的差别支付政策，支付比例进一步向蒙医中医倾斜。将符合规定的蒙成药、蒙药院内制剂、蒙药饮片和蒙医特色诊疗技术纳入基本医疗保险支付范围。其中蒙成药、蒙药医院制剂和蒙药饮片按照甲类药品管理。鼓励使用蒙医药中医药服务，引导运用成本相对较低、疗效较好的蒙医中医诊疗项目，将蒙医中医非药物疗法和治未病服务纳入门诊统筹范围。

　　2.制定蒙医药特色支付政策。改革蒙医医疗服务价格形成机制，积极探索按病种、按服务单元定价，引导医疗机构和医务人员发挥蒙医药特色优势。在确定单病种付费标准时，可试行按区域内蒙医、中医、西医同病种综合平均成本测算，探索制定“同区域、同级别（医院）、同病种、同费用”的付费标准。


　　三、保障措施

　　（一）加强医保基金预算管理

　　1.做好基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。严格执行医保基金总额预算管理，提高总额预算指标的科学性、合理性。总额预算指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构、蒙医中医医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

　　2.制定基金支付原则。健全医保经办机构和医疗卫生机构之间的协商谈判机制和激励约束机制，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担；对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。有条件的旗区医保机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。

　　（二）完善医保支付政策措施

　　1.明确医保基金支付范围。按照“临床必需、安全有效、价格合理”的原则，在基本医保支付范围内实施支付方式改革，与疾病治疗无直接关系的公共卫生、体育健身或养生保健等费用不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。

　　2.发挥医保基金调控作用。支持建立完善分级诊疗制度，通过调整医保支付政策向基层倾斜，引导参保人员优先到基层首诊，合理引导双向转诊。支持家庭医生签约服务制度建设，通过门诊按人头付费将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。支持医疗联合体建设，探索对纵向合作的医联体通过实行医保总额付费等方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。

　　（三）强化医保对医疗行为的监管

　　1.加强协议管理。各旗区要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。要根据不同支付方式特点和各级各类医疗机构的功能定位和服务内容，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系，制定相应的约束和激励措施，将考核结果与医保基金支付挂钩。蒙中医医疗机构考核指标应包括蒙中医药服务提供比例。

　　2.全面实施医保智能监控。实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

　　（四）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。探索建立对诊疗行为的科学合理性与行业合规性专家评价制度与纠错机制，加强外部监督。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。


　　四、组织实施

　　（一）加强组织领导。各旗区要高度重视深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调组织各有关部门共同推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各旗区人力资源社会保障部门要做好支付方式改革费用测算和组织实施工作；卫生计生部门要加快推进临床路径管理，进一步规范医疗机构诊疗行为，提高基层医疗卫生机构服务能力；财政部门要加强基金预算管理，做好医保基金收支测算；发展改革部门要做好医疗服务收费标准的制定，加强收付费政策的衔接和对医疗机构执行价格情况的监督检查；蒙中医药部门要做好蒙中医诊疗服务与支付方式改革政策的衔接；各协议管理医药机构要加强内部监管，按照政策规定严格规范诊疗服务行为。

　　（二）切实抓好落实。各旗区要按照方案要求，认真贯彻落实，按时组织实施。

　　（三）广泛开展政策宣传。各旗区要广泛宣传支付方式改革政策，提高相关部门、医保经办机构、协议管理医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平，保证支付方式改革工作顺利实施。

　　（四）完善信息系统建设。人社部门要加强基本医保信息化建设。支付方式改革涉及医保各类报销政策的调整，各旗区应当按照支付方式改革的需要及时调整信息系统，使用信息化方式推动支付方式改革政策的落实。

　　（五）做好总结评估。按照自治区评估方案，适时考核评估各旗区支付方式改革推进情况，及时总结推广好的经验做法。各旗区要组织开展改革效果评估，评估改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等指标，为完善政策提供支持。

　　附件1
　　按病种付费定额标准

序号	城乡居民医保病种编码	手术编码	疾病名称	疗效	计价 　　单位	费用标准										手术方式
						三级医院					二级医院
						付费定额	城乡居民医保		职工医保		付费定额	城乡居民医保		职工医保
							医保支付 　　标准	个人支付	医保支付 　　标准	个人支付		医保支付 　　标准	个人支付	医保支付 　　标准	个人支付
1	Q21.102	35.71001/3 5.51001/3 5.61002	先天性房间隔缺损	治愈	例	30000	21000	实际发生费用≦付费定额时，为0.3×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.3×付费定额。	24000	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	27500	22000	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	23375	实际发生费用≦付费定额时，为0.15×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.15×付费定额。	直视修补术
2	Q21.102	35.52001/3 5.51002	先天性房间隔缺损	治愈	例	28000	19600		22400		26800	21440		22780		介入封堵
3	Q21.001	35.72001/3 5.51002	先天性房间隔缺损	治愈	例	28000	19600		22400		25700	20560		21845		直视修补术
4	I25.105	36.06003/36.06004	冠状动脉粥样硬化心脏病	治愈	例	24000	16800		19200		23100	18480		19635		介入治疗（含一个支架）每增加1个支架费用增加15000元
5	I83.904	38.59005	下肢静脉曲张	治愈	例	9000	6300		7200		7000	5600		5950		高位结扎剥脱术 　　（单侧）
6	I83.904	38.59005	下肢静脉曲张	治愈	例	10000	7000		8000		9000	7200		7650		高位结扎术（双侧）
7	I83.901	38.59003	大隐静脉曲张	治愈	例	10000	7000		8000		9000	7200		7650		大隐静脉主干激光闭 　　合术（单侧）
8	I83.901	38.59003	大隐静脉曲张	治愈	例	11000	7700		8800		9900	7920		8415		大隐静脉主干激光闭 　　合术（双侧）
9	I83.901	38.59001/38.59002	大隐静脉曲张	治愈	例	9000	6300		7200		8100	6480		6885		高位结扎剥脱术 　　（单侧）
10	I83.901	38.59001	大隐静脉曲张	治愈	例	10000	7000		8000		9500	7600		8075		高位结扎术（双侧）
11	I86.102	63.1002	精索静脉曲张	治愈	例	5500	3850		4400		4950	3960		4208		高位结扎术（单侧）
12	I86.102	63.1002	精索静脉曲张	治愈	例	6500	4550		5200		6000	4800		5100		高位结扎术（双侧）
13	I86.102	63.1001	精索静脉曲张	治愈	例	6000	4200		4800		5700	4560		4845		腹腔镜下高位结扎术 　　（单侧）
14	I86.102	63.1001	精索静脉曲张	治愈	例	7000	4900		5600		6600	5280		5610		腹腔镜下高位结扎术 　　（双侧）
15	H26.901	13.41001＋ 13.70001/13.72001	白内障	治愈	例	6000	4200		4800		5700	4560		4845		白内障超声乳化摘除 　　术＋人工晶体植入术 　　（单侧）
16	H26.901	13.41001＋ 13.70001/13.72001	白内障	治愈	例	10000	7000	实际发生费用≦付费定额时，为0.3×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.3×付费定额。	8000	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	9500	7600	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	8075	实际发生费用≦付费定额时，为0.15×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.15×付费定额。	白内障超声乳化摘除 　　术＋人工晶体植入术 　　（双侧）
17	H40.902/H40.901	12.79007/12.79008	青光眼	治愈	例	5000	3500		4000		4500	3600		3825		手术治疗
18	H11.001	11.39001	翼状胬肉	治愈	例	2500	1750		2000		2250	1800		1913		手术治疗（单侧）
19	H11.001	11.39001	翼状胬肉	治愈	例	3300	2310		2640		2900	2320		2465		手术治疗（双侧）
20	C73XX01	06.4001/06.4003/06.4004	甲状腺恶性肿瘤	治愈	例	11000	7700		8800		10000	8000		8500		根治术手术治疗
21	D34XX02	06.31-06.39	甲状腺恶性肿瘤	治愈	例	7000	4900		5600		6300	5040		5355		手术治疗
22	D34XX02	47.09005	慢性阑尾炎	治愈	例	4000	2800		3200		3600	2880		3060		阑尾切除术
23	D34XX02	47.01001	慢性阑尾炎	治愈	例	6000	4200		4800		5400	4320		4590		腹腔镜下阑尾切除术
24	K35.902	47.09005	急性阑尾炎（单纯）	治愈	例	4000	2800		3200		3600	2880		3060		阑尾切除术
25	K35.902	47.01001	急性阑尾炎（单纯）	治愈	例	6000	4200		4800		5400	4320		4590		腹腔镜下阑尾切除术
26	K35.101	47.09005	急性化脓性阑尾炎	治愈	例	5000	3500		4000		4500	3600		3825		阑尾切除术
27	K35.101	47.01001	急性化脓性阑尾炎	治愈	例	7000	4900		5600		6300	5040		5355		腹腔镜下阑尾切除术
28	K35.901	47.09005	急性坏疽性阑尾炎	治愈	例	6000	4200		4800		5400	4320		4590		急性阑尾切除术
29	K35.901	47.01001	急性坏疽性阑尾炎	治愈	例	8000	5600		6400		7200	5760		6120		腹腔镜下阑尾切除术
30	K35.008/ K35.007/ K35.003	47.09005	急性阑尾炎伴腹膜炎	治愈	例	7500	5250		6000		6700	5360		5695		阑尾切除术
31	k35.008/ K35.007/ K35.003	47.01001	急性阑尾炎伴腹膜炎	治愈	例	9500	6650		7600		8200	6560		6970		腹腔镜下阑尾切除术
32	K80.203	51.22005	胆囊结石	治愈	例	5800	4060		4640		5000	4000		4250		经腹手术
33	K80.203	21.23001	胆囊结石	治愈	例	7800	5460	实际发生费用≦付费定额时，为0.3×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.3×付费定额。	6240	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	7000	5600	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	5950	实际发生费用≦付费定额时，为0.15×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.15×付费定额。	腔镜手术
34	K40.902	53.0500 2/53.00004	单侧腹股沟疝	治愈	例	5800	4060		4640		5300	4240		4505		手术治疗
35	K40.201	53.1700 1/53.10001	双侧腹股沟疝	治愈	例	7000	4900		5600		6500	5200		5525		手术治疗
36	J35.002	28.2002	慢性扁桃体炎	治愈	例	4800	3360		3840		4300	3440		3655		切除术
37	K11.902	26.2900 9/26.31004	腮腺区肿物	治愈	例	5000	3500		4000		4500	3600		3825		手术治疗
38	K25.501	44.41008	胃溃疡伴穿孔	治愈	例	16000	11200		12800		15000	12000		12750		胃穿孔修补术
39	K76.402	38.86007	肝血管瘤	治愈	例	7500	5250		6000		7000	5600		5950		介入治疗
40	C50.902	85.45002	单侧乳腺恶性肿瘤 　　（乳腺癌）	好转	例	14500	10150		11600		13000	10400		11050		根治手术治疗
41	C50.902	85.46001	双侧乳腺恶性肿瘤 　　（乳腺癌）	好转	例	18000	12600		14400		16000	12800		13600		根治手术治疗
42	C50.902	85.23001	乳腺恶性肿瘤（乳腺癌）	好转	例	11000	7700		8800		9900	7920		8415		乳房部分切除术
43	D24XX01	85.21003	乳房良性肿瘤	治愈	例	4000	2800		3200		3600	2880		3060		病损切除术
44	D27XX01	65.29002	卵巢良性肿瘤	治愈	例	5000	3500		4000		4500	3600		3825		经腹卵巢手术 　　（单侧）
45	D27XX01	65.29002	卵巢良性肿瘤	治愈	例	6000	4200		4800		5400	4320		4590		经腹卵巢手术 　　（双侧）
46	D27XX01	65.25002	卵巢良性肿瘤	治愈	例	7000	4900		5600		6500	5200		5525		腹腔镜卵巢手术 　　（单侧）
47	D27XX01	65.25002	卵巢良性肿瘤	治愈	例	8000	5600		6400		7500	6000		6375		腹腔镜卵巢手术 　　（双侧）
48	D25.902	68.49003/68.39002	子宫平滑肌瘤	治愈	例	5800	4060		4640		5200	4160		4420		行经腹子宫全/次 　　切除术
49	D25.902	68.41001	子宫平滑肌瘤	治愈	例	7800	5460		6240		7300	5840		6205		腹腔镜子宫切除术
50	D25.902	68.29029	子宫平滑肌瘤	治愈	例	5800	4060		4640		5200	4160		4420		经腹剔除术手术治疗
51	N21.001	57.0002	膀胱结石	治愈	例	6000	4200	实际发生费用≦付费定额时，为0.3×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.3×付费定额。	4800	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	5400	4320	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	4590	实际发生费用≦付费定额时，为0.15×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.15×付费定额。	腔镜治疗
52	N40XX01	60.3001/60.4001	前列腺增生	治愈	例	8500	5950		6800		7600	6080		6460		前列腺手术
53	N40XX01	60.29001/60.29002	前列腺增生	治愈	例	12000	8400		9600		10800	8640		9180		经尿道前列腺气化电 　　切术/经尿道前列腺 　　电切术
54	N40XX01	60.21001	前列腺增生	治愈	例	11500	8050		9200		10500	8400		8925		经尿道前列腺激光 　　切除术
55	N40XX01	60.29003	前列腺增生	治愈	例	11500	8050		9200		10500	8400		8925		经尿道前列腺 　　绿激光术
56	N28.101	55.39002	肾囊肿（后天性）	治愈	例	9000	6300		7200		8100	6480		6885		腹腔镜手术
57	N20.101	56.0007/56.0004	输尿管结石	治愈	例	7700	5390		6160		7200	5760		6120		输尿管镜下碎石
58	K61.002	49.01/49.04	肛周脓肿	治愈	例	4500	3150		3600		4000	3200		3400		手术治疗
59	K60.201	49.39006/49.39007	肛裂	治愈	例	4500	3150		3600		4000	3200		3400		手术治疗
60	K60.301	49.73/49.11004/49.12002	肛痿	治愈	例	6000	4200		4800		5400	4320		4590		手术治疗
61	I84.901	49.4	痔	治愈	例	4500	3150		3600		4000	3200		3400		手术治疗
62	K61.002 K60.201 K60.301 I84.901		包括序号57-60两种以上 　　（含两种）手术	治愈	例	增加60%	增加60%		增加60%		增加60%	增加60%		增加60%		手术治疗
63	M51	80.51013/ 80.51014/ 80.510035/ 80.510036	腰椎间盘突出	治愈	例	10000	7000		8000		9500	7600		8075		椎间盘切除术
64		81.52003	股骨头置换术	治愈	例	38000	26600		30400		36000	28800		30600		手术治疗（单侧）
65		81.51003	行全髋关节置换术	治愈	例	48000	33600		38400		45600	36480		38760		单侧手术治疗
66		81.51003	行全髋关节置换术	治愈	例	86000	60200		68800		81700	65360		69445		双侧手术治疗
67		81.54002	行全髋关节置换术	治愈	例	48000	33600		38400		45600	36480		38760		单侧手术治疗
68		81.54002	行全髋关节置换术	治愈	例	86000	60200		68800		83000	66400		70550		双侧手术治疗
69	N84.001	68.29039	子宫内膜息肉	治愈	例	6000	4200	实际发生费用≦付费定额时，为0.3×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.3×付费定额。	4800	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	5400	4320	实际发生费用≦付费定额时，为0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.2×付费定额。	4590	实际发生费用≦付费定额时，为0.15×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，为0.15×付费定额。	切除术
70	N84.101	67.32003/67.39004/67.39014	子宫颈息肉	治愈	例	5800	4060		4640		5200	4160		4420		内镜下手术治疗
71	K31.701	43.41014/43.41013	胃息肉	治愈	例	6500	4550		5200		5800	4640		4930		内镜下手术治疗
72	K31.703	45.30001	十二指肠息肉	治愈	例	8000	5600		6400		7200	5760		6120		内镜下手术治疗
73	K63.582	45.42002/45.42003/45.42007	结肠息肉	治愈	例	7000	4900		5600		6300	5040		5355		内镜下手术治疗
74	K62.101	48.36001	直肠息肉	治愈	例	6000	4200		4800		5400	4320		4590		内镜下手术治疗
75	K31.701 K31.808 K63.582 K62.101		包括序号71-74两种 　　以上（含两种）手术	治愈	例	增加60%	增加60%		增加60%		增加60%	增加60%		增加60%		手术治疗
76	D06.901	67.2002	子宫颈原位癌	好转	例	6000	4200		4800		5400	4320		4590		锥切术
77	C15.901		食道恶性肿瘤	好转	例	18000	12600		14400		16000	12800		13600		首次放疗
78	C85.906		恶性淋巴瘤	好转	例	10000	7000		8000		9000	7200		7650		首次放疗
79	C54.101		子宫内膜恶性肿瘤	好转	例	9000	6300		7200		8100	6480		6885		首次放疗
80	C53.902		子宫颈恶性肿瘤 　　（宫颈癌）	好转	例	19000	13300		15200		17000	13600		14450		首次放疗
81	C16.902		胃恶性肿瘤（胃癌）	好转	例	21000	14700		16800		19000	15200		16150		首次放疗
82	I67.101	39.72002	大脑动脉瘤	治愈	例	58000	40600		46400							介入手术治疗
83	D35.201	7.63001	垂体良性肿瘤	治愈	例	13800	9660		11040		17000	13600		14450		肿瘤切除术
84		37.81001	永久起搏器植入术 　　（单腔）	治愈	例	28000	19600		22400		27200	21760		23120		手术治疗
85		37.87001	永久起搏器植入术 　　（双腔）	治愈	例	48000	33600		38400		47200	37760		40120		手术治疗
注释： 1.序号64-68的疾病名称栏为手术项目名称； 　　2.序号77-81的疾病采用放射治疗，无手术编码； 　　3.其他医疗机构的付费定额＝二级医院付费定额×0.9，医保（含城乡居民和职工）支付标准＝0.9×其付费定额，个人支付（含城乡居民和职工）＝0.1×实际发生费用（当实际发生费用＞付费定额时，个人 　　支付＝0.1×其付费定额）

　　附件2
　　日间手术费用定额标准

序号	城乡居民医保 　　病种编码	城乡居民医保 　　手术编码	疾病名称	疗效	计价 　　单位	费用标准										手术方式	麻醉方式
						三级医院					二级医院
						付费定额	城乡居民医保		职工医保		付费定额	城乡居民医保		职工医保
							医保支付 　　标准	个人支付	医保支付标准	个人支付		医保支付 　　标准	个人支付	医保支付标准	个人支付
1	H26.901	13.41001＋13.70001/13.72001	白内障	治愈	例	6000	4200	实际发生费用≦付费定额时，0.3×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，0.3×付费定额。	4800	实际发生费用≦付费定额时，0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，0.2×付费定额。	5700	4560	实际发生费用≦付费定额时，0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，0.2×付费定额。	4845	实际发生费用≦付费定额时，0.15×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，0.15×付费定额。	白内障超声乳化摘除术＋人工 　　晶体植入术（单侧）	表面麻醉
2	H26.901	13.41001＋13.70001/13.72001	白内障	治愈	例	9600	6720		7680		9100	7280		7735		白内障超声乳化摘除术＋人工 　　晶体植入术（双侧）	表面麻醉
3	H50.901	15.5001	斜视	治愈	例	3300	2310		2640		3000	2400		2550		眼外肌移位术（单侧）	局部浸润麻醉
4	H50.901	15.5001	斜视	治愈	例	4600	3220		3680		4100	3280		3485		眼外肌移位术（双侧）	全身麻醉
5	H11.001	11.39001	眼部翼状胬肉	治愈	例	2100	1470		1680		1900	1520		1615		翼状胬肉切除术（单侧）	局部浸润麻醉
6	H11.001	11.39001	眼部翼状胬肉	治愈	例	3000	2100		2400		2700	2160		2295		翼状胬肉切除术（双侧）	局部浸润麻醉
7	J33.901	21.31006	鼻息肉	治愈	例	2800	1960		2240		2500	2000		2125		鼻息肉切除术	全身麻醉
8	Q18.102	18.21006	先天性耳前痿	治愈	例	1200	840		960		1080	864		918		耳前痿管切除术	局部浸润麻醉
9	Q18.102	18.21006	先天性耳前痿	治愈	例	4200	2940		3360		3780	3024		3213		耳前痿管切除术	全身麻醉
10	D23.403	86.3072/86.3047	头皮良性肿瘤	治愈	例	1800	1260		1440		1600	1280		1360		头皮肿物切除术	局部浸润麻醉
11	D14.103	30.09004	声带良性肿瘤 　　（息肉、小结）	治愈	例	3500	2450		2800		3150	2520		2678		喉镜下喉病损切除术	局部浸润麻醉
12	D14.103	30.09004	声带良性肿瘤 　　（息肉、小结）	治愈	例	5900	4130		4720		5300	4240		4505		喉镜下喉病损切除术	全身麻醉
13	D14.102	30.09008	会厌良性肿瘤	治愈	例	3100	2170		2480		2800	2240		2380		喉镜下会厌病损切除术	全身麻醉
14	D24XX01/N64.901	85.21003	乳房良性肿物	治愈	例	2800	1960		2240		2500	2000		2125		乳腺病损切除术	局部浸润麻醉
15	K80.101 / K80.102 K80.002 / K80.203	51.23001	胆囊结石/ 　　胆囊炎	治愈	例	7200	5040		5760		6700	5360		5695		腹腔镜胆囊切除术	全身麻醉
16	N47XX02/N47XX01	64.0001	包茎、包皮过长	治愈	例	1500	1050		1200		1350	1080		1148		包皮环切术	局部浸润麻醉
17	N20.101	56.0003	输尿管结石	治愈	例	7500	5250		6000		7000	5600		5950		经输尿管镜输尿管取石术	全身麻醉
18	N28.812	56.41008	输尿管囊肿	治愈	例	6800	4760	实际发生费用≦付费定额时，0.3×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，0.3×付费定额。	5440	实际发生费用≦付费定额时，0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，0.2×付费定额。	6300	5040	实际发生费用≦付费定额时，0.2×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，0.2×付费定额。	5355	实际发生费用≦付费定额时，0.15×实际发生费用； 　　当实际发生费用＞付费定额时，0.15×付费定额。	膀胱镜镜下输尿管病损电切术	全身麻醉
19	N21.001	57.0005	膀胱结石	治愈	例	4100	2870		3280		3700	2960		3145		经尿道膀胱取石术	硬膜外麻醉
20	N32.901	57.49001	膀胱肿物	治愈	例	5500	3850		4400		4950	3960		4208		经尿道膀胱病损电切术 　　（含电切环）	全身麻醉
21	I84.501/I84.301	49.46003/49.47003	血栓性外痔	治愈	例	4000	2800		3200		3600	2880		3060		痔切除术/血栓痔剥离术	硬膜外麻醉
22	K63.582/K62.101	45.41006/48.36002	结、直肠息肉	治愈	例	4200	2940		3360		3780	3024		3213		结、直肠息肉摘除术	硬膜外麻醉
23	K40.902/K40.201	53.0004	腹股沟疝 　　（成人）	治愈	例	5000	3500		4000		4700	3760		3995		腹股沟疝修补术 　　（单侧含补片）	全身麻醉
24	K40.902/K40.201	53.0004	腹股沟疝 　　（小儿）	治愈	例	4800	3360		3840		4300	3440		3655		腹股沟疝修补术	全身麻醉
25	I83.901	38.59002	大隐静脉曲张	治愈	例	9000	6300		7200		8100	6480		6885		大隐静脉剥脱术	硬膜外麻醉
26	I83.901	38.59003	大隐静脉曲张	治愈	例	9500	6650		7600		8550	6840		7268		激光治疗	硬膜外麻醉
27	I86.102	63.1002	精索静脉曲张	治愈	例	5000	3500		4000		4500	3600		3825		精索静脉高位结扎术	腰麻＋硬膜外麻醉
28	I86.102	63.1001	精索静脉曲张	治愈	例	6000	4200		4800		5400	4320		4590		腹腔镜下精索静脉高位结扎术	全身麻醉
29	M67.491	83.31004	腱鞘囊肿	治愈	例	3000	2100		2400		2700	2160		2295		腱鞘病损切除术	局部浸润麻醉
30	R22.905	86.3072/86.3047	皮肤肿物 　　（小于4CM）	治愈	例	1200	840		960		1080	864		918		皮下组织病损切除术/皮肤病 　　损切除术	局部浸润麻醉
31	R22.905	86.3072/86.3047	皮肤肿物 　　（大于4CM）	治愈	例	2000	1400		1600		1800	1440		1530		皮下组织病损切除术/皮肤病 　　损切除术	局部浸润麻醉
32	R22.905	86.3072/86.3047	皮肤肿物 　　（血管瘤）	治愈	例	3000	2100		2400		2700	2160		2295		皮下组织病损切除术/皮肤病 　　损切除术	局部浸润麻醉
注释：其他医疗机构的付费定额＝二级医院付费定额×0.9，医保（含城乡居民和职工）支付标准＝0.9×其付费定额，个人支付（含城乡居民和职工）＝0.1×实际发生费用（当实际发生费用＞付费定额时，个人支付＝0.1×其付费定额）